Ja, Tadeusz Brus, Nr paszportu AG864 składam wniosek o wypłatę 25 tysięcy libertów z tytułu sprowadzenia do Sarmacji nowego obywatela, Januszka Pałasza AG866, wobec czego wnioskuję o wypłatę z tego tytułu 25 tysięcy libertów.
Jestem ponadto świadomy konsekwencji za składanie fałszywego oświadczenia przed organami władzy publicznej.